فرم مصاحبه بالینی بر اساس کاپلان و نمونه شرح حال روانپزشکی

فرم مصاحبه بالینی بر اساس کاپلان 10 صفحه و نمونه شرح حال روانپزشکی 4 صفحه، در 2 فایل ورد قابل ویرایش امکان دانلود دارد.

نمونه شرح حال روانپزشکی

شرح حال روانپزشکی

ID:علایم شناساننده

خانم آ ، 27ساله، مجرد، دانشجوی کارشناسی ارشد علوم اجتماعی، بیکار، متولد تهران، ساکن تهران، مراجعه به کلینیک تخصصی خانواده و کودک

CC: شکایت اصلی

وقتی صحبت از درس خواندن میشود و من قرار است درس بخوانم وسواس فکریم زیاد میشود و فکر بیماری و مریضی به ذهنم میاد و دچار استرس زیادی میشوم.

HPI: تاریخچه بیماری فعلی

اضطراب و استرس به خاطر مسائل مختلفی که در زندگیاش پیش آمده- از 1 سال پیش افزایش اضطراب به خاطر شرکت در کنکور کارشناسی ارشد و به دنبال آن افزایش ضربان قلب- کاهش تمرکز- وجود افکار وسواسی در مورد ابتلا به بیماریهای لاعلاج مختلف و بعد از آن افزایش اضطراب و انجام آزمایشهای پزشکی متعدد به منظور اطمینان از عدم بیماری- فرد میداند که این افکار غیرمعقول و وقتگیر است و از وجود آنها احساس ناراحتی شدیدی میکند- علایم زندگی کنونی بیمار را مختل کرده است.

فرم مصاحبه بالینی بر اساس خلاصه روان‌پزشکی کاپلان

1) اطلاعات هویتی

Identifying data

(ID)

نام و نام خانوادگی ...................................... سن .......... جنس ............. وضعیت تاهل.............. شغل ......................... مذهب ............... زبان .......... نژاد .......... ملیت ................... میزان تحصیلات ......................... محل‌تولد ....................... آدرس ........................................................................................................ شماره‌تلفن .............................................

2) شکایت اصلی

Chief complaint

(CC)

در این بخش، دقیقاً با کلمات خود بیمار، دلیل مراجعه یا آورده شدن او برای درمان ذکر می‌شود. توضیح بیمار هر قدر هم بی‌ربط و غیر عادی باشد، باید کلمه به کلمه در این قسمت ذکر شود. مانند: «احساس افسردگی شدیدی می‌کردم و می‌خواستم خودمو بکشم».

مبلغ قابل پرداخت 52,500 تومان